askep kebutuhan iksigenasi

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Pengkajian

1.       Riwayat kesehatan

a.       Masalah pernafasan yang pernah dialami

·         Pernah mengalami perubahan pola pernapasan

·         Pernah mengalami batuk dengan sputum

·         Pernah mengalami nyeri dada

·         Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala di atas

b.      Riwayat penyakit pernafasan

·         Apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC dan lain-lain ?

·         Bagaimana frekuensi setiap kejadian?

c.       Riwayat kardiovaskuler

·         Pernah mengalami penyakit jantung atau peredaran darah

d.      Gaya hidup

·         Merokok, keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok.

2.       Pemeriksaan fisik

a.       Mata

·         Konjungtiva pucat (Karena anemia)

·         Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)

·         Konjungtiva terdapat pathechia (karena emboli lemak atau endokarditis).

b.      Kulit

·         Sianosis perifer (vasokontriksi dangan menurunnya aliran darah perifer)

·         Sianosis secara umum (hipoksemia)

·         Penurunan turgor (dehidrasi)

·         Edema

·         Edema periorbital

c.       Jari dan kuku

·         Sianosis

·         Clubbing finger

d.      Mulut dan bibir

·         Membrane mukosa sianosis

·         Bernafas dengan mengerutkan mulut

e.      Hidung

·         Pernafasan dengan cuping hidung

f.        Vena leher

·         Adanya distensi/bendungan.

g.       Dada

·         Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas pernafasan, dispnea, atau obstruksi jalan pernapasan).

·         Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.

·         Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran/ rongga pernapasan.

·         Suara napas normal (vesikuler, branchovesikuler, bronchial).

·         Suara napas tidak normal (creckler/ rales, ronkhi, wheezing, friction rub/ pleural friction).

·         Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness).

h.      Pola pernapasan

·         Pernapasan normal (eupnea)

·         Pernapasan cepat (tacypnea)

·         Pernapasan lambat (bradypnea)

3.       Pemeriksaan penunjang

a.       Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung

·         EKG

·         Exercise stress test

b.      Tes untuk menentukan kontrakasi miokardium aliran darah

·         Enchocardiography

·         Kateterisai jantung

·         angiografi

c.       Tes untuk menentukan ventilasi dan oksigenasi

·         Tes fungsi paru-paru dengan spirometri

·         Tes astrup

·         Oksimetri

·         Pemeriksaan darah lengkap

d.      Melihat struktur jalan pernapasan

·         X-Ray thoraks

·         Bronkhoskopi

·         CT scan paru.

e.      Menentukan sel abnormal/infeksi system pernapasan

·         Kultur apus tenggorok

·         Sitologi

·         Specimen sputum (BTA)

Diagnose keperawatan

Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan masalah kebutah oksigenasi diantaranya adalah:

1.       Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas

Defenisi: kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan secret/ slem sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan dalam rangka mempertahankan saluran pernapasan.

Kemungkinan berhubungan dengan :

a.       Menurunnya energy dan kelelahan

b.      Infeksi trakheo bronchial

c.       Gangguan kognitif dan persepsi

d.      Trauma

e.      Bedah thoraks

Kemungkinan data yang ditemukan:

a.       Suara napas tidak normal

b.      perubahan jumlah pernapasan

c.       batuk

d.      sianosis

e.      demam

f.        kesulitan bernapas (dispnea)

kondisi klinis kemungkinan terjadi pada:

a.       ARDS, cystic fibrosis

b.      Pneumonia, injuri dada

c.       Ca. paru, gangguan neoromuskuler

d.      COPD

Tujuan yang diharapkan :

a.       Saluran pernapasan pasien menjadi bersih

b.      Pasien dapat mengeluarkan secret

c.       Suara  napas dan keadaan kulit menjadi normal.

intervensi

intervensi

rasional

1.       Sediakan alat section dalam kondisi baik. 2.       Monitor jumlah, bunyi napas, AGD, efek pengobatan bronchodilator 3.       Pertahankan intake cairan 3000 ml/hari jika tidak ada kontra indikasi 4.       Terapi  inhalasi dan latihan napas dalan dan batuk efektif 5.       Bantu oral hygiene setiap 4 jam 6.       Mobilisasi passion setiap 2 jam 7.       Berikan pendidikan kesehatan (efek merokok, alcohol, menghindari alergan, latihan bernapas)

1.       Peralatan dalam keadaan siap 2.       Indikasi dasar kepatenan/ gangguan saluran napas 3.       Membantu mengencerkan secret 4.       Mengeluarkan sekret 5.       Memberikan rasa nyaman 6.       Mempertahankan sirkulasi 7.       Mencegah komplikasi paru-paru

2.       Tidak efektifnya pola pernapasan

Defenisi: kondisi dimana pola inhalasi dan ekshalasi pasien tidak mampu karena adanya gangguan fungsi paru.

Kemungkinan behubungan dengan:

a.       Obstruksi tracheal

b.      Perdarahan aktif

c.       Menurunnya ekspansi paru

d.      Infeksi paru

e.      Depresi pusat pernapasan

f.        Kelemahan otot pernapasan.

Kemungkinan data yang ditemukan :

a.       Perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan

b.      Dispnea

c.       Penggunaan otot tambahan pernapasan

d.      Suara pernapasan tidak normal

e.      Batuk disertai dahak

f.        Menurunnyan kapasital vital

g.       Kecemasan

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada:

a.       Penyakit kanker, infeksi pada dada

b.      Penggunaan obat dan keracunan alcohol

c.       Trauma dada

d.      Myasthenia gravis, guillian barre syndrome

Tujuan yang diharapkan:

a.       Pasien dapat mendemonstrasikan pola pernapasan yang efektif

b.      Data objektif menunjang pola pernapasan yang efektif

c.       Pasien merasa lebih nyaman daldam bernapas

intervensi

rasional

1.       Berikan oksigen sesuai program 2.       Monitor jumlag pernapasan, penggunaan otot bantupernapasan, batuk, bunyi paru, tanda vital, warna kulit, AGD 3.       Laksanakan program pengobatan 4.       Posisi pasien fowler 5.       Bantu dalam terapi inhalasi 6.       Alat-alat emergensi disiapkan dalam kondisi baik 7.       Pendidikan kesehatan: ·         Perubahan gaya hidup ·         Menghindari alergan ·         Teknik bernapas ·         Teknik relaksasi

1.       Mempertahankan oksigen arteri 2.       Mengetahui status pernapasan 3.       Meningkatkan pernapasan 4.       Meningkatkan pengembangan paru 5.       Membantu mengekuarkan secret 6.       Kemungkinan terjadi kesulitan bernapas yang akut 7.       Perlu adaptasi baru dengan kondisi sekarang.

3.       Menurunnya perfusi jaringan tubuh

Defenisi: kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunnya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler.

Kemungkinan berhubungan dengan:

a.       Vasokonstriksi

b.      Hipovolemia

c.       Thrombosis vena

d.      Menurunnya aliran darah

e.      Edema

f.        Pendarahan

g.       Immobolisasi

Kemungkinan data yang ditemukan :

a.       Edema

b.      Pulpasi jaringan kecil

c.       Capillary refill lambat

d.      Perubahan warna kulit/ pucat

e.      Menurunnya sensasi

f.        Penyembuhan luka lama

g.       Sianosis

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada:

a.       CHF

b.      Infark miokardial

c.       Peradangan pada jantung

d.      Hipertensi

e.      Syok

f.        COPD

Tujuan yang diharapkan:

a.       Menurunnya insufisiensi jantung

b.      Suara pernapasan dalam keadaan normal.

intervensi

rasional

1.       Monitor denyut janyung dan irama 2.       Monitor  tanda-tanda vital, bunyi jantung, CVP, edema, tingkat kesadaran 3.       Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD, elektrolit, darah lengkap 4.       Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan 5.       Berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan 6.       Ukur intake dan output cairan 7.       Lakukan perawatan kulit, seperti pemberian lotion 8.       Hindari terjadinya palsava manuver  seperti mengedan, menahan napas, dan batuk. 9.       Batasi pengunjung 10.   Berikan pendidikan kesehatan: ·         Proses terapi ·         Perubahan gay hidup ·         Teknik relaksasi ·         Program latihan ·         Diet ·         Efek obat

1.       Mengetahui kelainan jantung 2.       Data dasar untuk mengetahui perkembangan pasien 3.       Mengetahui keadaan umu pasien 4.       Mengurangi kecemasan dan lebih kooperatif 5.       Meningkatkan perfusi 6.       Mengetahui kelebihan atau kekurangan 7.       Menghindari gangguan integritas kulit 8.       Mempertahankan pasokan oksigen 9.       Mengurangi stress dan energy bicara. 10.   Meningkatkan pengetahuan dan mencegah terjadinya kambuh dan komplikasi.

4.       Gangguan pertukaran gas

Defenisi: suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman oksigen dan karbondioksida diantara alveoli paru dan system vaskuler.

Kemungkinan berhubungan dengan:

a.       Penumpukan cairan pada paru

b.      Gangguan pasokan oksigen

c.       Obstruksi saluran pernapasan

d.      Bronkhospasme

e.      Atelaktasis

f.        Edema paru

g.       Pembedahdan paru

Kemungkinan data yang ditemukan :

a.       Sesak napas

b.      Penurunan kesadaran

c.       Nilai AGD tidak normal

d.      Perubahan tanda-tanda vital

e.      Sianosis/ takhikardia

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada:

a.       COPD

b.      CHF

c.       Asma

d.      Pneumonia

Tujuan yang diharapkan:

a.       Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas

b.      Pasien dapat menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti: tanda-tanda vital, nilai AGD, dan ekspresi wajah.

intervensi

rasional

1.       Monitor / kaji kembali adanya nyeri, kesulitan bernapas, hasil laboratorium, retraksi sterna, penggunaan otot bantu pernapasan penggunaan oksigen, X-ray , catat tanda vital 2.       Jaga alat emergensi dan pengobatan tetap tersedia seperti ambu bag, ET tube, section, oksigen 3.       Section jika ada indikasi 4.       Monitor intake dan output cairan 5.       Berikan terapi inhalasi 6.       Berikan posisi fowler atau semifowler 7.       Batasi pengunjung 8.       Berikan nutrisi tinggi protein, rendah lemak 9.       Pendidikan kesehatan: ·         Napas dalam ·         Latihan bernapas ·         Mobilisasi ·         Kebutuhan istirahat ·         Efek merokok dan alcohol 10.   Jelaskan tentang teknik suction pada keluarga

1.       Data dasar untuk pengkajian labih lanjut 2.       Persiapan emergensi terjadinya masalah akut pernapasan 3.       Meningkatkan pertukaran gas 4.       Menjaga keseimbangan cairan 5.       Melonggarkan saluran pernapasan 6.       Mengurangi kesulitan bernapas 7.       Mengurangu tingkat kesulitan bernapas 8.       Menurunkan kebutuhan energy pencernaan 9.       Membantu menghemat energy 10.   Dapat mengerjakan sendiri jika memungkinkan.

Evaluasi

1.       Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas

Mengevaluasi keadaan klien apakah klien mampu membersihkan jalan napas/mempertahankan jalan napas. Dapat dilihat dengan perumusan evaluasi formatif yang meliputi:

S: bagaimana keluhan klien tentang kedaannya

O: hasil pemeriksaan  apakah terjadi obstruksi saluran pernapasan

A: perbandingan teori saluran napas yang efektif dengan keadaan klien sekarang

P: perencanaan terhadap klien, apabila terjadi obstruksi jalan napas intervensi dilanjutkan dan apabila tidak maka intervensi dipertahankan.

2.       Tidak efekifnya pola pernapasan

Mengevaluasi apakah klien mengalami gangguan fungsi paru yang menyebabkan pola inhalasi dan ekshalasi tidak mampu. Dapat dilihat dengan perumusan evaluasi formatif yang meliputi:

S: bagaimana keluhan klien tentang kedaannya

O: hasil pemeriksaan  apakah terjadi gangguan fungsi paru

A: perbandingan teori pola napas efektif dengan keadaan klien sekarang

P: perencanaan terhadap klien, apabila pola napas tidak efektif maka intervensi dilanjutkan dan apabila pola napas efektif maka intervensi dipertahankan.

3.       Menurunnya perfusi jaringan tubuh

Mengevaluasi klien yang mengalami penurunan perfusi jaringan tubuh . Dapat dilihat dengan perumusan evaluasi formatif yang meliputi:

S: bagaimana keluhan klien tentang kedaannya

O: hasil pemeriksaan  apakah terjadi penurunan perfusi jaringan tubuh

A: perbandingan teori perfusi jaringan tubuh yang normal dengan keadaan klien sekarang

P: perencanaan terhadap klien, apabila terjadi penurunan perfusi jaringan maka intervensi dilanjutkan dan apabila tidak  maka intervensi dipertahankan

4.       Gangguan pertukaran gas

Mengevaluasi klien yang mengalami gangguan pertukaran gas . Dapat dilihat dengan perumusan evaluasi formatif yang meliputi:

S: : bagaimana keluhan klien tentang kedaannya

O: hasil pemeriksaan pada Klien mengalami gangguan pertukaran gas

A: perbandinga teori pertukaran gas dengan keadaan klien sekarang

P: perencanaan terhadap klien, apabila mengalami gangguan pertukaran gas maka intervensi dilanjutkan dan apabila tidak  maka intervensi dipertahankan