askep kebutuhan cairan dan elektrolit

Asuhan keperawatan kebutuhan cairan dan elektrolit

A.      Pengkajian

1.       Riwayat keperawatan

a.       Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parenteral)

b.      Tanda umum masalah elektrolit

c.       Tanda kekurangan dan kelebihan cairan

d.      Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan elektrolit

e.      Pengobatan tertentu yang sedang di jalani dapat mengganggu status cairan

f.        Status perkembangan seperti usia atau situasi sosial

2.       Pengukuran klinik

a.       Berat badan

Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah kesimbangan cairan:

-          2% : ringan

-          5% : sedang

-          10% : berat

Pengukuran berat badan di lakukan setiap hari pada waktu yang sama.

b.      Keadaan umum

-          Pengukuran tanda vital seperti Suhu, Tekanan darah, Nadi, pernafasan

-          Tingkat kesadaran

c.       Pengukuran pemasukan cairan

-          Cairan oral : NGT dan oral

-          Cairan perenteral termasuk obat-obatan IV

-          Makanan yang cenderung mengandung air

-          Irigasi kateter atau NGT

d.      Pengukuran pengeluaran cairan

-          Urine : volume, kejernihan

-          Feses : jumlah dan konsistensi

-          Muntah

-          Tube drainase

-          Iwl

3.       Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada caiaran dan elektrolit di fokuskan pada:

a.       Integument : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan kelemahan otot, tetani dan sensasi rasa

b.      Kardiovaskuler : distensi vena junguralis, tekanan darah, hemoglobin dan bunyi jantung

c.       Mata : cekung, air mata kering

d.      Neurologi : reflex, gangguan motorik dan sensorik, tingkat keasadaran

e.      Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, lidan dan muntah-muntah dan bising usus

4.       Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, ph, berat jenis urine, dan analisis gas darah

B.      Diagnosa keperawatan dan intervensi

1.       Actual/risiko deficit volume cairan

Defenisi : kondisi di mana pasien mengalami kekurangan cairan pada ekstraseluler dan vaskuler

Kemungkinan berhubungan dengan :

a.       Kehilangan cairan secara berlebihan

b.      Berkeringat secara berlebihan

c.       Menurunnya intake oral

d.      Penggunaan deuretik

e.      Pendarahan

Kemungkinan data yang di temukan :

a.       Hipotensi

b.      Takikardi

c.       Pucat

d.      Kelemahan

e.      Konsentrasi urine pekat

Kondisi klinis kemungkinan terjadi:

a.       Penyakit addison

b.      Koma

c.       Ketoasidosis pada diabetic

d.      Anoreksia nervosa

e.      Pendarahan gastrointestinal

f.        Muntah, diare

g.       Intake cairan tidak adekuat

h.      Aids

i.        Pendarahan

j.        Ulcer kolon

Tujuan yang diharapkan :

a.       Mempertahankan keseimbangan cairan.

b.      Menunjukkan adanya keseimbangan cairan seperti output urine adekuat, tekanan darah stabil, membrane mukosa mulut lembap. Turgor kulit baik.

c.       Secara verbal pasien mengatakan penyebab kekurangan cairan dapat teratasi.

C.      Intervensi

Intervensi

Rasional

1.       Ukur dan catat setipa 4 jam: -          Intake dan output cairan -          Warna muntahan urine dan feses -          Monitor turgor kulit -          Tanda vital -          Monitor iv infuse -          Cvp -          Status mental -          Berat badan 2.       Berikan makanan dan cairan 3.       Berikan pengobatan seperti antidiare 4.       Berikan dukungan verbal dalam pemberian cairan 5.       Lakukan kebersihan mulut sebelum makan 6.       Ubah posisi pasien setiap 4 jam 7.       Berikan pendidikan kesehatan tentang -          Tanda dan gejala dehidrasi -          Intake dan output cairan -          Terapi

1.       Menentukan kehilangan dan kebutuhan cairan 2.       Memenuhi kebutuhan makan dan minum 3.       Menurunkan pergerakan usus dan muntah 4.       Meningkatkan komsumsi yang lebih 5.       Meningkatkan nafsu makan 6.       Meningkatkan sirkulasi 7.       Meningkatkan informasi dan kerja sama

2.       Volume cairan berlebih

Defenisi: kondisi dimana terjadi peningkatan retensi dan edema.

Kemungkinan berhubungan dengan:

a.       Retensi garam dan air.

b.      Efek dari pengobatan.

c.       Malnutrisi.

Kemungkinan data yang ditemukan:

a.       Orthopnea.

b.      Oliguria.

c.       Edema.

d.      Distensi vena juguralis.

e.      Hipertensi.

f.        Distres pernafasan.

g.       Anasarka.

h.      Edema paru.

Kondisi klinis kemungkinan  terjadi pada:

a.       Obesitas.

b.      Hipothiroidism

c.       Pengobatan dengan kortikosteroid.

d.      Imobilisasi yang lama.

e.      Cushings syndrome.

f.        Gagal ginjal.

g.       Sirosis hepatis.

h.      Kanker.

i.        Toxemia.

Tujuan yang akan diharapkan:

a.       Mempertahankan intake dan output cairan.

b.      Menurunkan kelebihan cairan. 

D.      Evaluasi

1.       Aktual / resiko deficit volume cairan

Mengevaluasi  keadaan klien yang mengalami resiko kekurangan cairan. Dapat dilihat dengan perumusan evaluasi formatif yang meliputi:

S : Bagaimana keluhan klien tentang kondisiny

O: Hasil pemeriksaan pada kien apakah  klien mengalami kekurangan cairan

A: Perbandingan antara teori kebutuhan cairan dan elektrolit  dengan keadaan klien sekarang

P: Perencanaan terhadap klien, apabila klien mengalami kekurangan cairan maka  intervensi dilanjutkan dan apabila tidak maka intervensi dipertahankan.

2.       Volume cairan berlebih

Mengevaluasi  keadaan klien yang mengalami kelebihan volume cairan. Dapat dilihat dengan perumusan evaluasi formatif yang meliputi:

S : bagaimana keluhan klien tentang kondisinya

O: hasil pemeriksaan pada kien apakah klien mengalami kelebihan cairan

A: perbandingan antara teori kebutuhan cairan dan elektrolit  dengan keadaan klien sekarang

P: perencanaan terhadap klien, apabila klien mengalami kelebihan cairan maka  intervensi dilanjutkan dan apabila tidak maka intervensi dipertahankan.